1Estructura de Treponema pallidum
Treponema pallidum subespecie pallidum, agente etiológico de la sífilis, pertenece a la familia Spirochaetaceae: bacterias helicoidales con una pared celular flexible alrededor de la cual se enrollan microfibrillas con estructura de flagelos, llamadas endoflagelos —a diferencia del flagelo externo típico (capítulo II.1), estos se ubican por dentro de una membrana externa que recubre a toda la estructura, de forma similar a la de las bacterias Gram negativas—. El movimiento de los endoflagelos confiere a la bacteria motilidad por flexión y rotación. Su extrema delgadez (0,1-0,2 µm de diámetro) impide su visualización por microscopía óptica convencional (capítulo I.4): solo puede observarse mediante microscopía de campo oscuro, microscopía electrónica, o técnicas de tinción argéntica (impregnación con plata). T. pallidum no desarrolla en medios de cultivo artificiales —su propagación experimental histórica se realizó por inoculación en testículo de conejo—, y es anaerobia.
2Ausencia de toxinas y mecanismo de evasión inmune
A diferencia de muchos patógenos bacterianos con factores de virulencia bien caracterizados (capítulo I.2), T. pallidum no presenta ningún determinante de patogenicidad aparente que dañe directamente los tejidos del huésped: no posee exotoxinas, no libera productos con actividad enzimática relevante, y su LPS es prácticamente atóxico. Su estrategia patogénica es, en cambio, de evasión inmunológica activa: su membrana externa contiene muy poca proteína propia y es débilmente antigénica, y la bacteria forma una capa "anfolítica" a su alrededor, recubriéndose con proteínas del propio huésped (α2-macroglobulina, albúmina, cadenas pesadas de IgG, transferrina, moléculas de clase I del CMH) — literalmente camuflándose bajo una capa de "self" que dificulta su reconocimiento por el sistema inmune. Además, posee adhesinas apicales con receptor de fibronectina que promueven la expresión de ICAM-1 en el endotelio, facilitando su adherencia y su capacidad de atravesar el endotelio vascular (y, en el embarazo, la placenta).
3Los estadios clínicos de la sífilis
| Estadio | Manifestación clínica | Diagnóstico de elección |
|---|---|---|
| Primaria | Chancro duro: úlcera indurada e indolora en el sitio de inoculación (glande, surco balanoprepucial, vulva, cérvix, o extragenital), con adenopatía regional; incubación promedio 2-3 semanas | Microscopía de campo oscuro (S~80%, E~70-95%) — la serología no se recomienda porque suele corresponder al período pre-serológico |
| Secundaria | 2-8 semanas después del chancro no tratado: diseminación hematógena, exantema/roséola generalizado (no pruriginoso, no descamativo), lesiones maculopapulares en palmas y plantas (muy sugestivas), adenopatías generalizadas | Microscopía de campo oscuro en las lesiones; pruebas serológicas (reagínicas y treponémicas) positivas en el 100% de los casos |
| Latente precoz (<1 año) | Sin manifestaciones clínicas, con historia de secundarismo reciente | Pruebas reagínicas y treponémicas positivas, con caída lenta y progresiva del título reagínico |
| Latente tardía (>1 año) | Sin síntomas clínicos | Pruebas treponémicas positivas; reagínicas positivas o negativas según evolución — diagnóstico de certeza más complicado |
| Terciaria | Tras 10-20 años de latencia no tratada: lesiones post-infecciosas (no infecciosas) — gomas, compromiso cardiovascular, compromiso neurológico; ningún foco tardío es contagiante, porque ya no contiene treponemas activos | Serología difícil de interpretar sin historia clínica; ~70% con pruebas no treponémicas reactivas (títulos bajos); pruebas treponémicas casi siempre reactivas |
4Pruebas treponémicas vs. no treponémicas
El diagnóstico serológico de la sífilis distingue dos categorías de pruebas con lógicas y usos distintos:
| Categoría | Qué detectan | Ejemplos | Uso |
|---|---|---|---|
| No treponémicas (reagínicas) | Anticuerpos contra la cardiolipina —un componente normal de los fosfolípidos mitocondriales, no específico de T. pallidum— generados durante la infección | VDRL, RPR, USR | Seguimiento serológico: el título cae con la curación (una disminución mayor a 4 veces, ej. de 1:32 a 1:8) o aumenta ante tratamiento inadecuado o reinfección — son las únicas útiles para monitoreo, porque se negativizan con el tiempo o la cura |
| Treponémicas | Anticuerpos específicos contra antígenos propios de T. pallidum (proteína fibrilar interna, polisacárido de superficie) | FTA-abs (la más precoz, positiva entre 10-14 días del chancro), TPHA/TP-PA | Confirmación diagnóstica: permanecen reactivas durante muchos años (incluso de por vida), por lo que no son adecuadas para seguimiento de la respuesta al tratamiento |
Para el diagnóstico de neurosífilis, la VDRL en LCR es la única prueba no treponémica recomendada: altamente específica pero de baja sensibilidad, por lo que su interpretación se complementa siempre con el citoquímico del LCR (células, proteínas) y el cuadro clínico del paciente — un paciente asintomático con VDRL en LCR no reactiva y citoquímico normal tiene una probabilidad menor al 5% de tener neurosífilis, aunque un resultado negativo aislado nunca la descarta por completo.
¿Por qué el seguimiento de la respuesta al tratamiento de la sífilis se hace exclusivamente con pruebas no treponémicas, y nunca con las treponémicas, pese a que estas últimas son más específicas para el diagnóstico inicial? Las pruebas treponémicas (FTA-abs, TPHA) detectan anticuerpos dirigidos específicamente contra antígenos propios de T. pallidum, generados por una respuesta inmune de memoria que, una vez establecida, tiende a persistir reactiva durante años o incluso de por vida, independientemente de que la infección haya sido curada exitosamente con antibióticos. Esto las hace excelentes para confirmar que una persona tuvo (o tiene) sífilis en algún momento de su vida, pero completamente inútiles para responder la pregunta clínica relevante durante el seguimiento post-tratamiento: "¿el tratamiento funcionó?" — porque seguirían siendo reactivas de todos modos, hubiera o no curación efectiva. Las pruebas no treponémicas, en cambio, detectan anticuerpos contra la cardiolipina, cuyo título se correlaciona más directamente con la actividad de la enfermedad en curso: disminuye progresivamente con la eliminación efectiva del treponema tras el tratamiento, y puede incluso negativizarse con el tiempo. Por eso el seguimiento cuantitativo del título (no solo el resultado cualitativo positivo/negativo) de una prueba no treponémica —comparando el mismo paciente en el mismo laboratorio, idealmente con el mismo reactivo, para que los resultados sean comparables— es la herramienta que permite objetivar si el tratamiento fue exitoso, mientras que las pruebas treponémicas cumplen su rol únicamente en el momento diagnóstico inicial.
5Trampas de examen
| Trampa | Por qué confunde | Aclaración |
|---|---|---|
| Usar VDRL/RPR para confirmar diagnóstico y descartar falsos positivos | Son las pruebas serológicas más mencionadas y disponibles | Las pruebas no treponémicas pueden dar falsos positivos por reacciones cruzadas con la cardiolipina en otras condiciones (embarazo, enfermedades autoinmunes, otras infecciones) — la confirmación diagnóstica requiere una prueba treponémica específica |
| Pensar que la sífilis terciaria es contagiosa porque presenta lesiones visibles | Las lesiones de la sífilis terciaria (gomas) pueden ser cutáneas y visibles, similar a otros estadios | Las lesiones terciarias son post-infecciosas (de mecanismo inmunológico/inflamatorio tardío), no contienen treponemas activos, y por lo tanto no son contagiantes — a diferencia de las lesiones primaria y secundaria, donde sí hay bacterias viables presentes |
6Puntos clave
- T. pallidum: espiroqueta muy fina (solo visible por campo oscuro/tinción argéntica), con endoflagelos; no cultivable en medios artificiales.
- Patogenia por evasión inmune (camuflaje con proteínas del huésped), no por toxinas potentes.
- Estadios: primaria (chancro, diagnóstico por campo oscuro), secundaria (diseminación, serología 100% positiva), latente, terciaria (post-infecciosa, no contagiante).
- No treponémicas (VDRL/RPR, anti-cardiolipina): útiles para seguimiento por caída del título. Treponémicas (FTA-abs, TPHA): confirmación diagnóstica, permanecen reactivas de por vida.
- Neurosífilis: VDRL en LCR, alta especificidad pero baja sensibilidad, siempre interpretada junto con citoquímico y clínica.